加药系统由自动化学药剂添加和电导率排污控制系统组成；化学药剂添加包括2种消毒剂-氧化型和非氧化型，1种缓蚀阻垢剂。所有化学药剂加药点在1号水塔。消毒剂添加用时间控制交叉添加。一周大约从25升的加药桶中加1升药剂，下一周从另一个桶添加。交替使用是防止细菌产生抗药性。加药泵是高精度，低容量的，50分钟加药1升，缓蚀阻垢剂按直接比例（0.2ml/12l）加到补水中；缓蚀阻垢剂用于控制水垢的形成和减少系统内表面的腐蚀，水垢是特别要祛除的，因为它能成为庇护军团菌的场所并且减弱化学药剂的作用；

为避免因添加化学药剂，腐蚀和过滤空气中的尘埃而使水化学浓缩，一定比例的循环水定期排放到地沟；补充水靠每个塔内的浮球，用于补充因蒸发和排水造成的损失。

军团病爆发时1个制冷机没有工作。从2001年2月，制冷机的阀门被关闭，因此，是处于被隔离状态。由于故障，1号塔的风扇被隔绝。此外，2号塔的风扇节气阀被发现处于关闭状态。节气阀明显地减少了通过该塔的空气流量。这些说明，一个水塔服务于一个制冷机，系统仍处于平衡状态。

事故调查时发现，1994到2001年3月，水塔的水处理良好。建筑物（DSG）经理2000年开始寻找新的服务提供商，取消了旧合同（该合同包括水处理，加热系统和通风系统），因此，失去了关于水塔水处理的相关信息和水处理的连续性。

根据2001年7月的会议记录，该会议目的是讨论水处理问题，是否取消每周的浸片法（dip-slide test）试验（是综合评价总体消毒效果的监测性试验），DSG经理Beckingham女士犯了个明显的错误，记录显示，“取消定量加药和监测”。该错误在选择服务商的过程中被贯彻执行。

该建筑物的技术经理要求原有服务商对水处理，加热系统和通风系统报价，该报价高于替代合同，而替代合同没有水处理服务。便宜的报价被接受，DSG没有比较报价的区别或对价格的不同提出问题，接受了便宜的报价。

结果是没有水处理管理，没有化学处理，没有微生物监测，没有系统检查。替代合同只提供加热通风系统服务和清洁和对水塔的氯化处理。新的合同存在巨大的不足。合同没有具体条款，说明双方都没有足够的知识以做出合理的安排。没有要求风险评估。尽管知道服务提供商不够专业的服务，所有人在明显的风险状况下都没有采取直接的行动。在他们的管理下，他们也许应该对系统进行最少一次清洗和氯化处理，但是，并没有防止军团病的爆发。

疾病爆发前，由政府组织的内部审核已经指出他们缺少健康和风险评估，并被记录在给政府的报告中。

有两次机会，通风采暖工程师提醒DSG经理注意没有水处理服务，但都没有采取相应有效的改进措施。一次他告知水处理被在室内进行，另一次他要求水处理报价的请求被遗弃。不幸的是他很快地离开了公司，再一次造成了相关知识的缺失和连续性。

该市政官员自己检讨，以下四个原因直接和间接地造成了爆发

自动加药系统出问题和水塔没有注册

没有适当地与健康与安全部门（HSE-Health and Safety Executive）配合

没有风险评估

没有建立合适的合同文件和对服务提供商的监管。

2007年4月4日，主持事故分析会议的Colin Pickthall议员向BBC指出，这次爆发是可以避免的，但是，一开始就出现了问题。他们（该市政官员）把如何避免军团菌的指导书（L8）放在文件柜中，不用也不宣传。

一个貌似完善的冷却水塔系统，由于设计的错误和管理的疏忽，酿成了巨大的悲剧。

7死亡，180人感染

坎布里亚地方政府和Beckingham女士均被以过失杀人和违反工作健康与安全法的罪名被起诉。

公众和受害者家属到2007年还在要求坎布里亚地方政府首脑Tom Campbell辞职。

三，他山之石，可以功玉

  从上面的案例可以清楚地看出，一个冷却水塔如果没有合适的设计，正确的安装和严格的日常维护管理是多么的可怕，简直就是一个定时炸弹。

由于冷却水塔结构的多样性，分布的广泛性和水体的开放性导致要全面去除军团菌浓度增加的条件和彻底切断传播途径是非常困难的，不是靠简单的被动消毒或某种单一的方法可以奏效的，必须建立起一个由政府主管部门，建筑物业主，空调设计，安装公司，空调运行维护公司，水处理公司，公众和媒体共同参与的，动态的防控体系，才能最大限度地减少军团病的爆发的可能性。要根据具体的水质和环境情况,对冷却水塔进行定期有针对性的连续有效的消毒，去除冷却水塔的设计隐患，改善冷却水塔的水质，提高水处理的精确度，加强水质检测等，以杀灭军团菌及携带军团菌的原虫，消除军团菌繁殖的条件。同时，从冷却水塔的设计安装开始，就要考虑的水塔周围的环境要求，选择合理的设计、安装位置和其他防范水雾飘出的方法，尽可能地隔绝或减少含军团菌的气溶胶在空气中的传播。

  我们国家在一些大城市已经开始对军团菌的污染有所重视，但是，还是停留在头痛医头，脚痛医脚的阶段。发现军团菌阳性，只是要求消毒了事，并没有进一步查找产生阳性的原因，更谈不上消除原因了。这也就是为什么经常检查，经常阳性。没有相关的法律要求，没有从设计，安装到运行管一理过程的全面，动态和连续的风险评估和风险管理。本拦目的目的就是要通过系列的讨论和介绍，令公众，政府，从业机构和媒体产生足够的重视，呼唤相关法规的出台，彻底消除军团病这个悬在公众头上的定时炸弹。